Reporte de un caso de tamizaje prenatal: utilidad del estudio de ADN fetal

Herbert García MD, PhD. Director médico y científico de Life in Genomics. herbertgarcia@lifeingenomics.com

La finalidad del tamizaje prenatal es ofrecer oportunamente la información correcta y completa de una enfermedad fetal durante el embarazo para preparar a los padres acerca del pronóstico de su hijo, decidir el mejor tiempo, forma y lugar de nacimiento, valorar la posibilidad de tratamiento in utero y la necesidad de médicos especialistas.

Los estudios de tamizaje prenatal que se practican en el primer trimestre de embarazo son no-invasivos y permiten establecer si existe riesgo para Síndrome de Down u otras enfermedades, en caso de resultar positivos se deben confirmar con estudios invasivos (amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas) para establecer un diagnóstico definitivo.

El riesgo  de tener un hijo con Síndrome Down se eleva con la edad. Las mujeres a los 20 años tienen un riesgo de uno por cada 1000 embarazos de tener un hijo con Síndrome Down, este riesgo se triplica a partir de los 35 años y llega a ser más de 10 veces en mujeres mayores de 40 años, la frecuencia del síndrome de Down en mujeres embarazadas a los 42 años llega a ser de 1 por cada 40 embarazos.

Desde el 2011 se han desarrollado estudios de tamizaje prenatal no invasivos que analizan el  ADN fetal a partir de una muestra de sangre materna tomada del brazo sin riesgos para el bebé pero ¿qué utilidad tienen estas pruebas frente al tamizaje prenatal convencional?, ¿cuáles son sus ventajas?, ¿cómo se realiza un tamizaje prenatal convencional y cuáles son sus limitaciones?, ¿se justifica hacer una inversión en este tipo de pruebas de ADN fetal?

El caso real de Ana nos ayudará a resolver estas preguntas y a entender el proceso del tamizaje prenatal que tiene que enfrentar una mujer de la mano de su médico para conocer si su embarazo está en alto riesgo para síndrome de Down, los pasos siguientes para establecer el diagnóstico, los alcances de los métodos de tamizaje convencional, los riesgos de la confirmación por métodos invasivos y la oportunidad que nos ofrecen los últimos estudios de ADN fetal.

El caso clínico de Ana

Ana tiene 38 años y 11 semanas de embarazo se siente muy bien y asiste a un control rutinario donde su médico le prescribe dentro de los exámenes del primer trimestre un doble marcador: PAPP-A y β-HCG (que son básicamente hormonas) y un parámetro del ultrasonido que se denomina Translucencia Nucal (que mide el “pliegue de la nuca” del bebé) como  parte del tamizaje convencional para valorar el riesgo de tener un hijo con S. Down.

Ella se practica los exámenes y los resultados fueron PAPP-A: 1.06 MoM, β-HCG: 1.57 MoM, y Translucencia nucal (TN) 2.3mm (1.73 MoM), adicionalmente se reporta en el ultrasonido longitud cefalo-caudal (CRL) de 49mm,  estos resultados son interpretados por su médico como normal para PAPP-A, y un poco elevados para β-HCG y TN sin llegar a ser valores típicos para S. Down alguno de ellos.

El médico utiliza un software para calcular el riesgo combinando los parámetros anteriores junto con la edad materna arrojando un riesgo de 1 en 109 para tener un hijo síndrome Down.

El médico clasifica este riesgo como elevado para S. Down, la madre queda muy preocupada, el médico propone hacer un estudio de tamizaje con ADN fetal a partir de sangre materna tomada de su brazo para evitar el riesgo de procedimientos invasivos como la biopsia (hay un riesgo de 1 en 100 de producir aborto) y explica que, en caso de salir positivo, tendría que hacer de todas maneras una biopsia de vellosidades coriónicas (biopsia de la placenta) o amniocentesis (punción para obtener líquido amniótico) para confirmar resultados.

La madre opta por no realizar el estudio de ADN fetal y decide realizarse directamente la biopsia de vellosidades coriónicas debido al costo del estudio del ADN fetal, desafortunadamente el procedimiento es fallido, no se tomó adecuadamente la muestra por lo que hay necesidad de repetir la biopsia y de volverse a someter al riesgo del procedimiento.

Finalmente obtienen la muestra sin complicaciones y hacen un estudio genético confirmatorio sobre esta muestra (cariotipo) para hacer el diagnóstico el cual entregan 3 semanas después y su médico interpreta como bebé masculino sano (46,XY), después de un mes de incertidumbre Ana queda tranquila y continua su embarazo de manera normal.

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Comentarios y lecciones aprendidas del caso de Ana:

  • En todos los embarazos sin importar la edad materna se debe realizar algún método de tamizaje prenatal en el primer trimestre para detectar Síndrome de Down y otros síndromes relacionados.
  • Hay disponibles métodos de tamizaje convencional de bajo costo para detección de Síndrome de Down en el primer trimestre como el doble marcador (β-HCG y PAPP-A) y la translucencia nucal.
  • También están disponibles los últimos estudios no invasivos de tamizaje con ADN fetal pero estos estudios suelen tener un precio más elevado ($1,000 USD aprox.).
  • Los resultados positivos tanto de tamizaje prenatal convencional como estudios de ADN fetal se deben confirmar por métodos invasivos como biopsia y amniocentesis.
  • Los métodos de tamizaje convencionales muchas veces no son conclusivos y tienen baja capacidad de detección por sí solos y algunas veces dan resultados falsamente positivos.
  • Los estudios invasivos confirmatorios como la biopsia de vellosidades o amniocentesis tienen un riesgo de 1 en 100 y de 1 en 200 de producir abortos respectivamente.
  • Los estudios prenatales no invasivos que analizan el ADN fetal se toman del brazo de la madre a partir de la semana 10 de embarazo, tienen más del 99% de tasa de detección para Síndrome de Down y no representan riesgo para el bebé.
  • Los estudios de ADN fetal son más confiables y de mayor capacidad de detección y reducen los estudios invasivos innecesarios como las biopsias o la amniocentesis.
  • Recientemente, se ha propuesto un tamizaje contingente que propone la combinación de los métodos convencionales y en caso que el resultado de estos sea positivo se hace el estudio del ADN fetal con el fin de evitar procedimientos invasivos innecesarios.
  • El tamizaje contingente tiene tasas de detección para síndrome de Down similares al tamizaje prenatal utilizando sólo el ADN fetal (98% vs3% respectivamente).
  • En el caso de Ana por tratarse de un embarazo de alto riesgo (debido a su edad), el estudio de ADN fetal pudo haberse realizado desde la semana 10 de embarazo como análisis primario reemplazando el tamizaje prenatal convencional.
  • Transcurrió un mes entre que la paciente se tomó los exámenes de tamizaje prenatal convencional y se descartó la sospecha de alto riesgo de síndrome de Down, mientras que los resultados de estudios de ADN fetal tardan de 5 a 7 días. La paciente estuvo intranquila un mes de su embarazo.
  • Los gastos en que incurrió Ana entre estudios convencionales y biopsia son similares al costo del estudio de ADN fetal.

Utilidades del estudio de ADN fetal como tamizaje Prenatal

Para el obstetra e incluso para el especialista materno fetal hacer el diagnóstico temprano  de Síndrome de Down es un reto, los estudios  de tamizaje convencional que incluyen hormonas y marcadores ecográficos (Translucencia nucal y hueso nasal) presentan dificultades: por un lado baja tasa de detección (80-90%), y por otro lado elevada tasa de resultados falsamente positivos (5%), es decir, a uno de cada 20 pacientes se le da un resultado falsamente positivo, alarmando innecesariamente a los pacientes y causando procedimientos invasivos no requeridos.

Los estudios de ADN fetal tienen la más alta tasa de detección de S. Down (99.2%),  resultados falsamente positivos más bajos de un 0.3% y reducen los procedimientos invasivos innecesarios hasta en un 89%, evitando por lo tanto el riesgo de aborto propio de estos procedimientos invasivos.

El médico debe determinar cuál es el mejor método de tamizaje prenatal para su paciente, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda hacer el estudio de ADN fetal en embarazos de alto riesgo incluyendo mujeres mayores de 35 años, mientras que la Sociedad Internacional de Diagnóstico prenatal recomienda la opción de hacer el estudio en todas las mujeres como tamizaje primario.

Recientemente expertos mundiales como el Dr. Nicolaides han propuesto el tamizaje contingente como un punto medio en el que se podrían ahorrar costos para mujeres en bajo riesgo en donde se hace el tamizaje convencional, se establece un riesgo y aquellos pacientes de riesgo elevado es decir mayor a 1 en 100 de tener un hijo con síndrome de Down se realizan el estudio de ADN fetal para posteriormente hacer estudios confirmatorios invasivos si el resultado es positivo.

Conclusiones

  • La tecnología del estudio prenatal de ADN fetal es una aplicación directa de la secuenciación del genoma humano y llegó para quedarse.
  • Se ha demostrado, a través de varios estudios, que el ADN fetal es más preciso que los métodos convencionales y reduce los procedimientos invasivos no requeridos, sus tiempos de entrega son de pocos días.
  • El ADN fetal brinda tranquilidad a las mujeres embarazadas y a sus familias y por sus beneficios y costos decrecientes se está expandiendo rápidamente en la práctica médica.
  • Dependiendo de las características, edades y riesgos de los pacientes el médico decide junto con su paciente si el estudio del ADN fetal debe ser el principal método de tamizaje prenatal o si es conveniente un tamizaje convencional o contingente, los principales objetivos deben ser el diagnóstico oportuno, la tranquilidad de los pacientes y reducir los procedimientos invasivos innecesarios.

Referencias

https://www.ispdhome.org/docs/ISPD/Society%20Statements/PositionStatement_Current_8Apr2015.pdf

https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2015/gom155c.pdf

https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2015/gom154d.pdf

https://fetalmedicineresearch.com/var/pdf/767.pdf

https://www.sbpsoftware.com/es/trisomy-risk-calculator.html

 

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